病案信息技术(初级(士)110)专业知识卫生专业技术资格考试备考难点精析(2026年).docxVIP

卫生专业技术资格考试病案信息技术(初级(士)110)专业知识梳理重点

一、病案与病案信息基础

1.病案定义与范畴

核心定义：病案是指医疗机构收治的每一位住院患者在整个住院期间和出院后规定的随访期内形成的有关其健康、诊疗活动的完整记录。（重点掌握官方定义）

病案信息特点：客观性、连续性、完整性、保密性、专业性。

病案信息构成核心：

基本信息/身份识别信息

主诉、现病史、既往史等

体格检查

实验室和器械检查结果

诊断（疾病诊断、治疗/手术操作）

医嘱记录摘要（如医嘱执行记录）

病理报告

出院小结/摘要

2.病案管理法规与伦理

法律法规：《医疗机构病历管理规定》（国家卫健委）是核心法规，考试关注其关键要求（如门、急诊病历保存年限，病案首页填写要求，患者复印/封存病历程序等）。

患者权利：知情同意权、隐私保密权。重点了解患者对个人病案信息的查询、复制、复印或封存的权利及流程。

病案管理伦理原则：保护患者隐私、确保信息安全、维护病案完整、尊重患者知情权、促进信息共享（在合规前提下）。

保密要求：无论纸质还是电子病案，未经授权不得泄露患者信息，电子病案需加强数据加密、访问权限管理、网络安全防护。（可能涉及考题的章节：病案信息安全/隐私保护）

3.病案分类与索引

疾病分类（主要是ICD-10应用）：

核心概念：ICD是国际疾病分类，用于疾病频率和分布的研究、医疗服务统计。

ICU-10编码