慢性病健康管理规范.docx

慢性病健康管理规范

一、组织架构与职责分工

慢病管理的成败不在于诊疗设备多先进，而在于团队分工是否穿透到操作末端。本规范旨在建立以全科医生为核心、健康管理师为枢纽、专科医生为技术支撑的网格化管理体系，杜绝“只管开药不管成效”的碎片化服务。

1.1团队组建与资质要求

慢性病健康管理团队（以下简称“慢病团队”）必须包含以下角色，且持证上岗率必须达到100%。

全科医生：必须持有《执业医师资格证》及全科医生转岗培训合格证。负责首诊确诊、治疗方案制定、处方开具及并发症筛查。

健康管理师/慢病随访护士：必须持有《护士执业资格证》或《健康管理师国家职业资格证》。负责建档、随访数据采集、健康教育及转诊