妇产科病历书写教学ppt课件.pptxVIP

妇产科病历书写规范教学客观·真实·准确·及时·完整·规范授课对象医学生

病历的定义与三重价值病历是医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，是诊疗全过程的客观凭证。病历承载三重不可替代的价值法律证据3项法定文书处理医疗纠纷、伤残鉴定的依据法律依据按《母婴保健法》等法规形成核心作用直接关系责任界定医疗依据2项约80%临床诊断依据临床诊断依据来源于病历记录核心信息源诊断、用药、手术决策的依据教学科研2项研究数据来源规范化病历用于临床研究传承教材医学生掌握诊疗规范、传承临床经验的鲜活教材对医学生而言，写好病历不是「文书任务」，而是临床思维训练的第一步

病历书写十二字原则这十二字是一切书写质量评价的标尺，每一条都对应一类常见缺陷客观真实准确及时完整规范出处：《病历书写基本规范》第3条客观如实反映患者陈述，不臆测、不想当然真实如实记录亲自诊查到的阳性和重要阴性体征，不抄他人准确从大量陈述中提炼与本次患病相关的内容，诊断力求准确及时在规定时限内完成相应文书，抢救后6小时内据实补记完整问诊、查体详细周全，核心资料不得丢失规范遵循法律法规、部门规章与行业标准的统一要求

书写资格与工具要求书写者资格、工具与修改规则，入门前先看清红线书写者资格3类注册医务人员本院注册医务人员可独立书写病历实习、试用期医师书写后，须经注册医务人员审阅、修改并签名进修医师由接收机构认定胜任后方可书