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消化内科炎症病历范文

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消化内科炎症性疾病住院病历范文

患者基本情况

*姓名：张某

*性别：男

*年龄：四十岁左右

*民族：汉

*婚否：已婚

*职业：职员

*籍贯/现住址：本市某区

*入院日期：2023年X月X日

*记录日期：2023年X月X日某时

*病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

主诉：

上腹部隐痛不适伴反酸、嗳气一月余，加重三天。

现病史：

患者缘于一月余前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，呈持续性，程度中等，尚可忍受，主要位于剑突下及左上腹，无向他处放射。伴有反酸、嗳气，嗳气后症状稍有缓解。与饮食关系不甚明显，进食后偶有加重，空腹时亦有发作。无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻，无发热、畏寒，无胸闷、心悸。发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便基本正常，体重无明显变化。曾于当地诊所就诊，考虑“胃炎”，予口服“奥美拉唑”等药物（具体剂量及用法不详），症状稍有缓解，但时有反复。三天前，患者自觉上述症状加重，腹痛频次增加，程度较前明显，影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“上腹痛原因待查：慢性胃炎？”收入我科。患者自发病以来，无意识障碍，无咳嗽、咳痰。

既往史：

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认