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高值耗材医保使用稽核指南（2026版）

为确保高值耗材医保基金使用的合规性与安全性，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策法规，结合近年稽核实践经验，制定本指南。本指南旨在为各级医疗保障部门、定点医疗机构及内部稽核人员提供一套系统、可操作的工作指引，通过强化过程管理、细化审核要点、规范处置流程，共同维护医保基金安全，促进医疗资源合理使用。

第一章稽核原则与总体要求

高值耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、社会关注度高的医用耗材。其医保使用的稽核工作，必须坚持以下核心原则：

1.依法依规原则：所有稽核活动必须以国家及地方现行有效的医疗保障法律法规、政策文件、医疗服务项目及医用耗材医保支付标准为依据，确保稽核结论的合法性与权威性。

2.公平公正原则：稽核标准统一，程序透明，对各类定点医疗机构实行同标准、同尺度的监督，保障各方合法权益。

3.精准高效原则：聚焦高值耗材使用中的高风险环节和突出问题，运用信息化、智能化手段，提高稽核的针对性与效率。

4.防治结合原则：坚持问题导向，不仅对已发生的不合规行为进行查处，更注重通过稽核发现管理漏洞，推动医疗机构建立健全内部管理制度，实现源头治理。

5.协同共治原则：加强医疗保障部门内部以及与卫生健康、市场监管、审计等部门的沟通协作，形成监管合力。

总体要求是构建“事前规范、事中监控、事后稽核”