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肌肉注射协议书

甲方（医疗机构）：_______________________________________

乙方（患者或其法定代理人）：_______________________________________

鉴于乙方因医疗需求，自愿申请在甲方处接受肌肉注射治疗，为明确双方权利义务

，保障医疗安全，双方经平等协商，就注射条件、费用、风险责任及后续处理等事

宜达成如下协议：

一、总则

1.1本协议依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷

预防和处理条例》及《医疗机构管理条例》等法律法规制定，适用于乙方在甲方处

接受肌肉注射期间的管理与服务。

二、注射适应症与告知义务

2.1甲方应根据乙方病情及病历资料，判断是否适合肌肉注射，并向乙方或乙方法

定代理人说明注射目的、药物名称、剂量、注射部位及可能发生的不良反应。

2.2乙方应如实提供既往病史、过敏史、用药史及当前身体状况，不得隐瞒。因乙

方隐瞒相关信息导致不良后果的，由乙方自行承担相应责任。

三、注射条件与禁忌

3.1甲方在注射前应对乙方进行必要的体格检查及询问，确认无肌肉注射禁忌症后

方可实施注射。

3.2乙方存在以下情形之一时，甲方有权拒绝或暂缓注射：注射部位皮肤感染或破

损、已知对注射药物严重