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医保基金使用风险防控专家共识（2025版）

第一章：总则

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全、高效、可持续运行是医疗保障制度健康发展的基石。随着我国医疗保障体系不断完善，覆盖范围持续扩大，保障水平稳步提升，医保基金规模日益庞大，支付压力与日俱增。与此同时，医保基金使用过程中的风险点日趋复杂、隐蔽，传统管理方式面临严峻挑战。为有效应对新形势下的风险，凝聚行业智慧，形成系统性、前瞻性的风险防控策略，特制定本共识，旨在为各级医疗保障部门、定点医药机构、行业组织及相关方提供风险识别、评估、预警与处置的参考框架与实践指引。

本共识基于国家相关法律法规、政策文件，结合近年来医保基金监管实践中的典型案例与突出问题，聚焦于基金使用全链条、各环节的风险防控。核心目标是构建一个“制度完善、技术赋能、多方协同、惩防并举”的常态化风险防控体系，实现从事后被动查处向事前预警、事中干预、事后追溯的全过程主动管理转变，提升基金使用效率，守护基金安全，切实维护参保人合法权益。

第二章：风险识别与分类体系

全面、精准地识别风险是有效防控的前提。医保基金使用风险是一个多维度、动态演化的概念，需从主体、行为、环节等多个层面进行系统性梳理。

一、按风险来源主体分类

1.定点医疗机构风险：包括但不限于：

诊疗行为风险：过度医疗（过度检查、过度治疗、过度用药）、分解住院、挂床住院、降低标准入院、超限制范围使