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内镜诊疗知情同意模板

患者基本信息与医疗背景评估

完整且准确的基础信息是评估麻醉风险与操作耐受度的基石，任何既往史的隐瞒都可能导致术中危机。

项目

内容

项目

内容

姓名

[患者姓名]

性别

[男/女]

年龄

[XX]岁

住院号/门诊号

[ID:******]

身份证号

[****************]

联系电话

[138******]

过敏史

[无/有：青霉素/磺胺/乳胶/碘剂等]

ASA分级

[I/II/III/IV/V级]

既往病史

[高血压/糖尿病/冠心病/脑卒中/肝硬化/腹部手术史等]

用药史

[阿司匹林/华法林/氯吡格雷/NSAIDs类药物]

关键风险提示：若患者服用抗凝/抗血小板药物（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷），必须在术前评估出血风险。根据《抗栓治疗消化道内镜专家共识》，对于低风险内镜操作（如常规胃镜活检），一般无需停药；但对于高风险操作（如EMR/ESD、ERCP切开、Pegl等息肉切除术），必须提前停药。

阿司匹林/氯吡格雷：术前停用5-7天（具体视心血管风险由心内科会诊决定）。

华法林：术前停用3-5天，确保INR1.5。

低分子肝素（LMWH）：治疗剂量术前24小时停用，预防剂量术前12小时停用。

严禁未停药即进行高出血风险操作（导致术中大出血、甚至失血性休克）。

拟定诊断与操作目的

明确的拟诊与操作指征界定了医疗