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(2026年)医疗质量安全自查报告

为全面落实《医疗质量安全核心制度要点（2025年修订版）》及国家卫生健康委关于2026年医疗质量安全提升行动的部署要求，我院于2026年3月1日至3月15日组织开展了覆盖全院所有临床科室、医技部门、行政后勤保障机构的医疗质量安全全面自查工作。本次自查严格遵循“全覆盖、零容忍、重实效”原则，通过多种方式排查医疗质量安全漏洞，梳理存在的问题并制定针对性整改措施，现将自查情况具体报告如下：

一、自查工作组织实施

（一）组织架构

我院成立了以院长为组长，分管医疗副院长为副组长，医务科、护理部、感控科、设备科、药剂科、信息中心、后勤保障科等职能科室负责人为核心成员的医疗质量安全自查领导小组，负责统筹安排自查工作、审定自查方案、协调解决自查过程中的重大问题。领导小组下设5个专项检查组：临床质量检查组、护理质量检查组、医技质量检查组、院感防控检查组、后勤保障检查组，每个检查组由职能科室负责人牵头，抽调各科室骨干人员组成，明确各检查组的职责范围与工作任务，确保自查工作有序推进。

（二）自查范围与方法

本次自查范围涵盖全院所有临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、中医科等）、医技科室（检验科、放射科、超声科、病理科、输血科等）及行政后勤保障机构（设备管理、药品管理、信息中心、后勤服务等）。自查方法主要包括以下5种：

1.现场核查：深入各临床科室