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慢性病健康管理推广实施方案

一、实施方案背景与目标

（一）推广背景

近年来，慢性病已成为影响我国居民健康的首要问题，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病等常见慢性病的患病率持续攀升，且呈现出年轻化趋势。许多慢性病患者因缺乏规范的健康管理，往往出现病情控制不佳、并发症频发的情况，不仅降低了自身生活质量，也给家庭和社会带来了沉重的医疗负担。

当前，基层医疗卫生机构在慢性病管理方面存在服务覆盖不足、管理模式单一、专业能力薄弱等问题，多数居民对慢性病的防治知识知晓率较低，健康生活方式的依从性较差。因此，推广系统化、规范化的慢性病健康管理模式，成为提升居民健康水平、减少慢性病危害的迫切需求。

（二）总体目标

通过全方位、多层次的慢性病健康管理推广工作，构建“预防-筛查-干预-随访-康复”的全链条管理体系，实现以下目标：

短期目标（半年内）：在试点区域实现慢性病患者管理覆盖率达到80%以上，居民慢性病防治知识知晓率提升至70%以上，高危人群筛查率达到60%以上；长期目标（三年内）：全市范围内慢性病患者血压、血糖控制率达到60%以上，慢性病并发症发生率下降15%，居民健康生活方式形成率提升至50%以上，逐步降低慢性病导致的致残率和死亡率。

二、慢性病健康管理核心推广内容

（一）全人群分层健康管理服务

针对不同人群的健康状况，制定差异化的管理策略，实现全人群覆盖：

一是健康人群的预防干