《母婴保健技术服务执业许可注销登记书》 示例样本 完整版.docxVIP

母婴保健技术服务执业注销申请表

被申请机关：信州区卫生健康委员会

申请单位：

地址：

机构类别：

所有制形式：

申请技术服务项目

提交文件目录：

申请婚前医学检查以及施行助产技术、结扎手术、终止妊娠手术许可的医疗保健机构，必须向审批机关提交《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》并交验下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》及其副本；

（二）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》或者加注母婴保健技术考核合格及技术类别的《医师执业证书》；

（三）可行性报告；

（四）与拟开展母婴保健专项技术相应的技术、设备条件及人员配备情况；

（五）开展母婴保健专项技术的规章制度；

（六）法律法规规章规定的其他材料