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治安调解协议书

编号：【XXXX】XX号

调解机关：XX公安局XX派出所

调解主持人：XXX警号：XXXXXX

调解地点：XX派出所调解室

调解时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分

一、当事人基本信息

甲方（违法行为人）：

姓名：XXX性别：X年龄：XX岁

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作单位/职业：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

现住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

乙方（被侵害人）：

姓名：XXX性别：X年龄：XX岁

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作单位/职业：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

现住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

在场见证人（无则删除）：

姓名：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

二、案件主要事实

XXXX年XX月XX日XX时XX分许，在XXXXXXXX（详细地点），甲方XXX因XXXXXXXX（纠纷起因）与乙方XXX发生纠纷，进而引发XXXXXXXX（具体行为：如口角争执、肢体冲突、财物损毁等），造成乙方XXXXXXXX（人身、财产损害结果）。

经公安机关调查核实，该行为属于治安纠纷，情节轻微、未造成严重后果，符合《公安机关办理行政案件程序