t012《动物防疫条件合格证》申请表 空白表格 完整版.docVIP

《动物防疫条件合格证》申请表

申请单位（签章）

申请日期

填写说明

1．“编号”由审核机关填写。

编号格式：年份+四位编码（“＋”不用填写，下同）。

2．“申请单位（签章）”由申请单位如实填写。没有单位签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。

3．“经营范围”一栏由申请单位根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。

4．“经营场所地址”一栏由申请单位填写场所的具体地址。

5.“场所类别”一栏由申请单位根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。

6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。

编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位编码号。

7．本申请表一式三份（设区市、县级、养殖户各存档一份），用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

单位名称

法定代表人

（负责人）

姓名

联系电话

身份证号

经营范围

设计生产

规模

经营场所地址

场

所

类

别

1.动物养殖场□

2.动物养殖小区□

3.种畜禽