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医院护理质量管理控制手册（2026版）

第一章总则

为全面落实国家护理管理相关规范要求，持续提升全院护理服务质量，保障患者诊疗安全，结合临床护理工作实际制定本手册。本手册编制严格遵循《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》、《医院护理管理规范》WS/T513-2016、《护理分级》WS/T431-2013等现行有效法规与行业标准要求。

本手册适用于二级及以上综合医院所有临床护理单元、门诊护理岗位、急诊与重症监护护理岗位、手术室与消毒供应中心等所有涉及护理服务的部门，所有在岗注册护理人员必须严格遵照执行。

全院护理质量管控总体目标设定为：基础护理合格率≥95%，特级、一级护理合格率≥98%，护理文书书写合格率≥97%，住院患者压疮发生率≤0.01‰，住院患者跌倒发生率≤0.05‰，导管相关尿路感染发生率≤0.8‰，导管相关性血流感染发生率≤0.5‰，患者护理服务满意度≥96%，护理不良事件主动上报率100%。

全院护理质量管控执行三级检查机制，病区每日开展现场巡检，科室每周开展全覆盖自查，护理部每季度完成所有护理单元的专项督导，所有质控记录原始资料留存期限不少于3年，不得随意篡改或销毁。

第二章护理质量组织架构与岗位职责

一、三级护理质控网络设置

1.院级护理质控委员会

院级护理质控委员会为全院护理质量最高管理机构，