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2026年传染病居家隔离医学观察告知书

编号：疾控隔离〔2026〕第____号

一、告知对象基本信息

项目

内容

姓名

性别

出生日期

身份证号

现居住地址

省__市区（县）街道（乡镇）社区（村）小区栋__号

联系电话

紧急联系人及电话

基础疾病史（高血压/糖尿病/心脏病/免疫缺陷等）

有（病种：______）/无

是否孕妇/哺乳期

是/否

家庭同住人数

共__人（其中60岁以上人、14岁以下__人）

二、告知事项

依据《中华人民共和国传染病防治法》第三十九条、第四十三条及相关传染病防控方案规定，因你属于：

?□传染病确诊患者（病种：____________）

?□疑似患者（病种：____________）

?□病原学携带者（病种：____________）

?□密切接触者（涉及病种：____________）

现依法对你实施居家隔离医学观察，隔离期限自2026年__月日__时起，至2026年__月日__时止，共计____天。期满无异常方可按规定解除隔离。

2.1隔离期间核心纪律

1.隔离期间严禁外出，包括但不限于：出门取快递、倒垃圾、遛狗、购物、探亲访友、外出就餐等一切离开隔离住所的行为。如发现擅自外出，将依据《传染病防治法》第三十九条第二款，由公安机关协助采取强制隔离措施；造成传染病传播的，依法追究法律责任。

2.隔离期间严禁串门会客，谢绝一