2026年流感疫苗接种知情同意书.docx

2026年流感疫苗接种知情同意书

一、受种者基本信息

本部分信息同时服务于禁忌评估、疫苗追溯与异常反应调查三项用途，填写不完整或隐瞒病史会导致安全筛查失效，并可能影响后续异常反应补偿认定，因此必须逐项如实填写。以下项目缺失时，接种医务人员应当拒绝接种，并在接种记录中注明原因。

项目

填写内容

受种者姓名

（示例：张某某）

性别

□男□女

出生日期

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

身份证号

（示例：110101******1234）

联系电话

（示例：138******）

现住址

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

监护人姓名及电话

（未满18周岁必填，示例：李某某，138******）

与受种者关系