临床研究病例报告表实用模板.pdfVIP

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临床研究病例报告表

X日用药

受试者姓名缩写□□□□

史药物过敏史无有脑部疾患无有心脏疾患无有哮喘无有胆道疾患无有习惯性便秘无有肾脏疾患无有糖尿病无有如有请描述体格检查TSBPmmHgPDBP次分mmHg身高cm体重Kg皮肤粘膜R次分无苍白黄染紫绀皮疹浅表淋巴结无肿大有肿大双侧瞳孔等大等圆不等

药物编号：□□□

试验中心编号：□

试验开始日期年月日

填表说明

1．请用签字笔填写,字迹应清晰,易于辨认;

2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写;

3．在所有选择项目中,请在相应的方框中划“×”；疼痛强度PI和疼痛缓解度等数字表

示项目请在选择的相应数字上画圈“○”;

4．每项填写内