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重点科室院感风险排查存在问题原因及整改措施

一、排查范围与判定方法

本次排查不是走过场，而是用可复现的检测方法把隐性风险逼出来，为后续整改提供可量化、可追溯的基线数据。

排查覆盖10类重点科室：重症监护病房（ICU）、手术室（含麻醉复苏室）、消毒供应中心（CSSD）、内镜中心、血液透析室、口腔科门诊、新生儿病室、产房、感染性疾病科、临床检验科。每科室至少覆盖3个班次（白班、小夜、大夜），检查方式包括现场观察、物理/化学/生物监测、记录追溯、人员访谈和模拟操作。

判定依据包括《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒卫生标准》《医务人员手卫生规范》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》《软式内镜清洗消毒技术规范》《血液透析及相关治疗用水》等。所有不合格项均以规范规定的最低合格线为准，记录实测数值，不笼统判“差”。

风险按后果严重度与发生可能性乘积分为三级：

A级（红色）：24小时内必须完成整改，存在直接导致感染暴发或严重医疗安全事件的风险；

B级（橙色）：3个工作日内完成整改，存在较高感染风险；

C级（黄色）：7个工作日内完成整改或调整流程，属管理缺陷或潜在风险。

数据来源为202X年X月全院院感监测数据、环境卫生学监测报告、消毒灭菌效果监测记录、手卫生暗访记录、多重耐药菌（MDRO）检出报告及现场实测值。

二、存在的主要问题

问题不是“个别现