妇产科电子病历质控记录范文.docxVIP

妇产科电子病历质控记录范文

一、质控基本信息

质控主题：妇产科电子病历规范性与完整性专项质控

质控日期：XXXX年XX月XX日

质控人员：张XX（质控科主任）、李XX（妇产科主任）、王XX（妇产科护士长）

质控范围：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期间，妇产科病区及门诊运行电子病历XX份（其中产科XX份，妇科XX份），归档电子病历XX份（其中产科XX份，妇科XX份）。

质控依据：《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《妇产科专业病历书写要求》及本院《病历质量管理规定》。

质控方式：随机抽查、重点检查、科内交叉互查相结合，结合电子病历系统后台数据监测。

二、质控内容及发现问题

（一）产科电子病历

1.产前检查与孕期管理记录：

*优点：大部分病历中末次月经、预产期计算准确，主要孕期检查项目（如血常规、尿常规、肝肾功能、B超等）记录较为及时。

*问题：

*部分病历“首次产前检查记录”中，对孕妇既往孕产史、家族史的记录过于简略，未能详细描述不良孕产史的具体情况及结局。

*孕期高危因素评估及动态管理记录不足，如妊娠期高血压疾病患者，血压监测频次及药物调整记录偶有不连贯。

*部分病历中“胎动计数”、“胎心监护”等重要监护指标的记录不规范，存在漏记或记录不及时现象，尤其在夜间及节假日时段。

2.