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医院等级评审自查问题汇总、原因剖析及整改台账

执行摘要与现状评估

本次自查并非简单的合规性检查，而是对医院核心生存能力与质量安全底线的全面压力测试。对照《三级综合医院评审标准（2022年版）》及其实施细则，自查工作组采用了文档审查、追踪检查、数据抽检与现场访谈四种核心方法，覆盖了医疗、护理、院感、药事、后勤及信息管理等全部评审要素。

经过为期15天的深度排查，共发现系统性问题42项，其中A类（核心条款违背）问题5项，B类（一般条款违背）问题18项，C类（持续改进建议）问题19项。数据统计显示，我院在急危重症救治效率与不良事件上报机制方面存在显著短板，急诊绿色通道平均