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社区卫生服务中心慢病随访手册
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一、社区卫生服务中心慢病随访工作概述 3
二、慢病随访工作目标与核心原则 4
三、慢病随访人员职责与能力要求 6
四、慢病患者分级与入组流程 9
五、高血压患者随访管理标准规范 13
六、糖尿病患者随访管理标准规范 16
七、慢性阻塞性肺疾病随访管理规范 19
八、心力衰竭患者随访管理标准规范 24
九、常见慢病并发症监测与防治指南 27
十、慢病随访频率与联系方式要求 31
十一、慢病随访记录与档案管理方法 34
十二、慢病健康风险评估与早期干预措施 38
十三
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