异位妊娠保守治疗知情同意书.docx

异位妊娠保守治疗知情同意书

一、患者及病情基本信息确认

患者姓名：________性别：________年龄：____岁住院号/门诊号：________

身份证号：________联系地址：________联系电话：________

授权委托人（家属）姓名：________与患者关系：________联系电话：________

经我院妇科医师详细采集病史、体格检查、血清β-人绒毛膜促性腺激素（以下简称β-HCG）定量检测、经阴道/腹部彩色多普勒超声检查，必要时完善磁共振成像等检查，目前临床确诊为异位妊娠，具体情况如下：

1.异位妊娠部位：□输卵管妊娠（□壶腹部□峡部□伞部