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2026年居家腹膜透析随访护理方案

一、方案背景与目标

（一）背景

据2025年全国肾脏病监测网络发布的数据，我国终末期肾病（ESRD）患者规模已达398万，其中居家腹膜透析（PD）患者占透析总人数的32.7%，较2020年提升14.2个百分点。相较于血液透析，居家腹膜透析具备医疗资源占用少、治疗时间灵活、残余肾功能保护效果好等优势，但其随访管理缺口仍较为突出：2025年全国PD患者随访数据显示，规范随访覆盖率仅为61.3%，因随访不及时导致的腹膜炎发生率为0.19次/患者年，导管相关感染发生率为0.12次/患者年，技术生存率较发达国家低7.8个百分点。

随着5G+智慧医疗在基层的全面普及、穿戴式透析参数监测设备的规模化应用，2026年居家腹膜透析随访护理需融合数字化工具与精细化服务，构建覆盖居家全场景的随访体系，降低居家治疗风险，提升患者生存质量。

（二）目标

1.核心质量目标：2026年末辖区PD患者规范随访覆盖率达95%以上，腹膜炎发生率降至0.12次/患者年以下，导管相关感染发生率降至0.07次/患者年以下，患者2年技术生存率达92%以上，治疗依从性达90%以上。

2.体系建设目标：建成“实时监测-分级预警-闭环处置”的数字化随访平台，实现患者居家数据自动上传、风险自动识别、随访任务自动派发，随访全流程可追溯。

二、随访团队配置与职责

随访团队由多学科人员组成，明确分层职责