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医院高值耗材使用知情同意书

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*住院号/门诊号：_______________科室：_______________床号：_____

临床诊断：

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拟使用高值耗材信息

为诊治您的疾病，根据您的具体病情及检查结果，经治医师团队认为有必要在您的诊疗过程中（可能涉及检查、手术或其他医疗操作）使用以下高值耗材：

*耗材名称：_____________________________________________________________

*规格型号：_____________________________________________________________

*生产厂家：_____________________________________________________________

*产品编号/序列号（如适用）：___________________________________________

*预期用途：___________________