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（新）医院感染管理自查表(2篇)

第一篇

医院感染管理自查表（全院综合月度版）设置13个一级自查模块、52个二级子项、127个具体核查点，覆盖临床科室、医技科室、行政后勤所有涉及院感风险的岗位与环节，自查实施前由院感管理科牵头组建跨部门自查小组，每组配置3-4人，成员含临床科室感控医生/护士代表、消毒供应中心质量管理员、后勤保障部医疗废物管理员、检验科微生物室专员，按内科片区、外科片区、门急诊医技片区、后勤行政片区划分自查范围，每月最后3个工作日完成现场核查与资料核验，自查结果直接纳入科室当月绩效考核，权重占比不低于5%，对自查发现的高风险问题实行“台账化管理、销号式整改”，整改完成后由院感管理科安排专人复查。

院感管理组织体系建设模块

下设4个二级子项，共11个具体核查点：

1.院感管理委员会履职情况

?核查内容：是否制定年度院感管理工作计划与目标，计划是否包含重点科室防控、多重耐药菌管理、院感培训、质量监测、暴发应急等核心内容，目标是否可量化、可考核；是否每季度至少召开1次院感管理委员会会议，会议是否有明确议题、参会人员签到表、详细会议记录与决议事项；会议决议事项是否有明确的责任部门、完成时限与跟踪落实记录，未按时完成的是否有原因说明与调整方案；是否每年至少开展1次全院院感管理质量全面评估，评估是否覆盖所有科室与核心环节，是否形成包含问题清单、原因分析、整改措施的评估报告。