病历的格式与内容PPT精品医学课件.pptVIP

病历的格式与内容第一节门（急)诊病历1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等项目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日)和就诊科别。（删：急危重24小时计)2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。4.患者在其他医院所作检查或检验,应注明该医院名称及检查或检验项目、报告单号、日期和结果。5.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔,如xxx/xxx。医师应签全名,字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。6.法定传染病,应注明疫情报告情况。7.门诊患者住院须填写住院证。8.门诊病历、住院证可用蓝黑或黑色签字笔、圆珠笔书写,字迹应清晰易认。9.门（急)诊初诊、复诊病历，书写要求如下：【门诊初诊】（1)主诉：主要症状（或体征)及持续时间。（2)病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效)，并简要叙述与本次疾