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患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

门诊号/住院号：__________就诊科室：__________床号：__________

身份证号：__________________________联系地址：__________________________

既往病史：□无□有（高血压□糖尿病□冠心病□脑血管疾病□凝血功能障碍□免疫功能低下□肝肾功异常□精神疾病□其他：__________________________）

药物/食物过敏史：□无□有（具体过敏原：___