心血管介入术后随访专家共识（2026版）.docxVIP

心血管介入术后随访专家共识（2026版）

1.随访体系与分工协作

术后随访的成败不取决于医生的单次问诊，而依赖结构化的分工体系与网格化的追踪机制。本共识强调，必须建立以心血管介入医师为主导、专科随访护士为枢纽、社区卫生服务中心全科医生为网底的三级随访网络。

1.1角色与职责边界（RACI矩阵）

随访工作必须落实责任主体，杜绝患者出院即失联的管理真空。

介入医师（Responsible/Accountable）：负责制定个体化随访方案，主导术后1个月、6个月及12个月的核心诊疗决策，包括双联抗血小板治疗（DAPT）时长评估及左心室射血分数（LVEF）复查结果判读。

随访护士（Accountable/Support）：负责建立随访档案，执行术后7天、30天的电话或线上随访。必须在随访后24小时内将患者症状反馈至介入医师，并跟踪医嘱执行情况形成闭环。

社区全科医生（Support/Consulted）：负责监测患者基础血压、心率及切口愈合情况，按月上传数据至区域医联体平台。

1.2失访判定与重连机制

对拒绝随访或通讯中断的患者，必须启动主动干预程序，严禁在电子病历系统中直接标记失访了事。

判定标准：连续3次电话呼叫未接听（每次间隔≥24

重连动作：随访护士必须在72小时内联系患者紧急联系人（入院时留存）；若仍无果，向患者户籍所在地社区卫生服务中心发送