自动出院或转院告知书.docx

自动出院或转院告知书

一、患者基本信息

姓名:__________性别:□男□女年龄:______岁住院号:____________

身份证号:________________________联系电话:____________________

户籍地址:____________________________________________________

现居住地址:__________________________________________________

紧急联系人:__________与患者关系:__________联系电话:___________________

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