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附件3
地热资源矿区生态修复报告表临时编制样本
采矿权人信息
采矿权人名称
（加盖矿业权人公章）
统一社会信用代码
联系人
联系地址
联系电话
采矿权证证号
开采主矿种
采矿权面积
采矿权拐点坐标
采矿权有效
期限
矿区生态修复报告表服务期限
方案编制情形
□首次申请采矿许可□扩大开采区域□缩小开采区域
□变更开采方式□变更主矿种□延续□其他
方案编制单位
单位名称
（签章）
统一社会信用代码
联系人
联系地址
联系电话
编制负责人
姓名
身份证号
专业
职务/职称
联系电话
签名
主要编制人员
姓名
身份证号
专业
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