家庭医生签约服务慢性病管理专家共识（2024版）.docx

家庭医生签约服务慢性病管理专家共识（2024版）

一、总则与目标

基层医疗卫生机构是慢性病管理的第一道防线，家庭医生签约服务则是落实该项工作的核心制度抓手。本共识旨在解决当前基层慢病管理中普遍存在的随访流于形式、调药标准模糊、双向转诊不畅等痛点，为家庭医生团队提供可量化的操作标尺。

1.1共识制定背景与适用范围

本共识适用于全国各级社区卫生服务中心、乡镇卫生院及承担全科诊疗功能的基层医疗机构。共识聚焦于签约人群中发病率最高、管理周期最长的两种慢性病：原发性高血压与2型糖尿病。考虑到基层医疗机构设备配置与人员资质的实际情况，本共识所列诊疗方案以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及各专科国家