海淀区知情同意书.docx

海淀区知情同意书

文书编号：HD-YLMR-202X-XXXX

签署地点：北京市海淀区______（医疗机构全称）

签署时间：______年______月______日______时______分

一、服务提供方与接受方基础信息

（一）医疗机构信息

1.机构全称：___________________________

2.医疗机构执业许可证登记号：___________________________

3.诊疗科目核准记录：已核准医疗美容科/美容外科/美容皮肤科/美容牙科/美容中医科（请勾选对应核准科目，未勾选科目不得开展服务）

4.经营地址：北京市海淀区______街道______路