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演讲人：xxx

20xx-03-30

中医心悸病历书写规范

目录

CONTENTS

患者基本信息与主诉

中医诊断依据与方法

心悸辨证论治过程记录

辅助检查与结果分析

治疗方案制定与执行记录

疗效评价与总结反思

01

患者基本信息与主诉

应准确记录患者的全名，避免使用昵称或简称。

姓名

性别

年龄

记录患者的性别，有助于医生分析心悸的病因和发病机制。

年龄是心悸发病的重要因素之一，应详细记录患者的实际年龄。

03

02

01

患者就诊时最主要的症状或体征，以及持续时间。对于心悸患者，应重点询问心悸的发作频率、持续时间、诱发因素等。

主诉

详细记录患者此次发病的经过，包括起病时间、症状表现、病情变化等。同时询问患者有无伴随症状，如胸闷、气短、乏力等。

现病史

了解患者过去的健康状况，包括既往疾病史、手术史、过敏史等。对于心悸患者，应特别关注是否有心脏病、高血压、甲亢等相关病史。

询问患者家族成员中是否有类似疾病或遗传性疾病史，有助于医生判断心悸的遗传倾向和病因。

家族史

既往史

个人史

了解患者的职业、工作环境、烟酒嗜好等，以评估心悸可能与这些因素的关系。

生活习惯

详细询问患者的饮食、运动、睡眠等生活习惯，以指导患者调整生活方式，改善心悸症状。同时，应关注患者是否存在精神压力大、情绪波动等心理因素，以便进行针对性的心理疏导和治疗。

02

中医诊断依据与方法

注意有无苍白、潮红、青紫等