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学生安全基础信息统计表模板 家庭健康上下学交通托辅信息 家长承诺签字可打印.doc

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    学生安全基础信息统计表

    学生姓名

    性别

    身份证号

    现家庭住址

    入保入险情况

    在()里画“√”或“×”：1.在校入本学年度的学平险（）；2.新农合（）；3.城镇居民医保（）；4.其他

    家庭情况

    称谓

    家长姓名

    工作单位、场所

    畅通的联系电话(1-2个)

    是否留守儿童(父母都在平度市外务工):

    1.否()；2.是()。

    父/母务工地点：

    是否单亲家庭：1.否()；2.是()。平时与一起生活。

    学生健康状况

    请根据自身情况，

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