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处女膜修复术知情同意书

本知情同意书依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗美容服务管理办法》等法律法规及临床诊疗规范制定，用于处女膜修复术术前知情告知，主刀医师已就本次手术的诊断、手术方案、风险、预后、费用等全部信息向患者本人（或法定监护人）进行了充分、详细的告知，患者本人（或法定监护人）已完全理解所有告知内容，在自愿、自主、不受胁迫的前提下签署本同意书。

一、医患双方基本信息

患者姓名：________性别：____年龄：____身份证号码：________________________联系电话：________________居住地址：____________________________________就诊卡号：________

临床检查结果：外阴检查见处女膜______（位置）____处破裂，残留处女膜基底厚度约____mm，无外阴阴道急性炎症，无活动性性传播疾病，全身检查未见绝对手术禁忌症。

授权委托人（若患者本人无法签字或为未成年人）姓名：________与患者关系：________身份证号码：________________________联系电话：________________

主刀医师姓名：________职称：________执业证书编号：________________________诊疗