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传统中医治疗知情同意书

档案编号：__________签署日期：______年____月____日

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：________________________

联系电话：__________紧急联系人：__________与患者关系：__________紧急联系电话：__________

居住地址：________________________过敏史：□无□有（请注明：________________________）

既往病史：（含手术史、慢性病史、传染病史等）________________________

目前长期服用药物：________________________

妊娠/哺乳状态：□未妊娠/未哺乳□妊娠期（孕周：____）□哺乳期

一、治疗背景与诊断说明

1.您本次就诊的主诉为：________________________，接诊医师已通过中医四诊（望、闻、问、切）结合必要的辅助检查（如血常规、影像学检查等，若有）完成初步辨证，诊断结果如下：

中医病名：__________中医证型：__________

西医对应诊断（若有）：__________

2.医师已向您明确说明：中医诊断基于传统理论体系，与西医诊断存在逻辑差异，二者可互为参考但不能直接等同，中医治疗以辨证施治为核心，针对