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自动出院告知同意书

患者基本信息

*姓名：________________________

*性别：________________________

*年龄：________________________

*住院号：______________________

*科室：________________________

*主要诊断：____________________

一、声明

本人（或患者本人，若由家属/代理人签署，则为患者）因上述疾病于____年____月____日入住贵院接受治疗。在住院期间，经医护人员详细检查和评估，目前病情尚未达到临床治愈或医生建议的最佳出院标准。医疗团队已就当前病情、继续治疗的必要性、预期效果以及自动出院可能带来的风险向我（或患者）进行了充分的告知和解释。

尽管医护人员已明确告知自动出院可能存在的健康风险，本人（或患者本人，家属/代理人已征得患者同意或根据相关法律法规授权）仍坚持要求自动出院。

二、病情评估与风险提示

医护人员已向我（或患者）详细说明，目前自动出院可能面临以下风险（包括但不限于）：

1.病情加重或恶化：中断当前治疗可能导致原有病情进展，症状加重，甚至出现不可预见的并发症。

2.治疗效果不佳或治疗失败：未能完成规定疗程可能使前期治疗效果大打折扣，甚至导致治疗失败，需要重新入院或接受更复杂的治疗