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社区肿瘤随访管理工作规范（2026版）

总则

社区肿瘤随访不是简单的打电话问候，而是连接临床治疗与居家康复的关键医疗枢纽，直接决定患者生存质量与区域卫生数据的完整性。本规范旨在根除随访工作中的随意性与形式主义，通过标准化动作与量化指标，确保辖区恶性肿瘤患者的健康管理真正落地。

适用范围：本规范适用于辖区内所有承担国家基本公共卫生服务项目的社区卫生服务中心、乡镇卫生院及参与随访工作的村卫生室。

随访对象：在辖区内常住满6个月及以上，经具有肿瘤诊断资质的二级及以上医院确诊为恶性肿瘤（ICD-10编码C00-C97）的患者。新发病例自确诊之日起自动纳入随访管理系统。

核心目标：实现辖区内肿瘤患者随访率≥95%，失访率≤3%，随访表单核心指标填写完整率与准确率均

组织架构与职责分工

随访管理的高效运转依赖于全科医生、公卫医师与社区护士的职责咬合，任何单点脱节都会导致患者失访或危险症状漏判。社区必须建立以中心主任为第一责任人的肿瘤随访管理小组，明确RACI（执行、批准、咨询、知情）矩阵。

中心主任（批准者）：统筹随访工作所需的人财物资源；每月5日前审批上月《社区肿瘤随访异常指标汇总及干预报告》；对失访率连续2个月超过5%

公卫医师（咨询与督导者）：负责从省级慢性病监测平台导出辖区内肿瘤发病与死亡名单，进行交叉比对去重；每月10日前按10%

全科医生（执行者）：