带管离院知情同意书.docx

带管离院知情同意书

医疗机构名称：_________________________

科室：_________________________

床号：_________________________

住院号：_________________________

一、患者基本信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：_________岁

民族：_________身份证号：_________________________

联系电话：_________________________

家庭住址：_______________________________________

入院诊断