2026版会诊记录书写规范.docx

2026版会诊记录书写规范

本规范适用于全国各级各类医疗机构开展的普通院内会诊、急诊急会诊、多学科会诊（MDT）、院际会诊、远程线上会诊、术中会诊、驻点支援会诊等所有跨执业主体诊疗协同场景下的会诊记录书写行为，以《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定（2025修订版）》《医疗质量管理办法（2025修订版）》为制定依据，对接全国智慧病历质控平台2026版数据接口标准，明确会诊记录作为法定医疗文书的客观性、准确性、及时性、可追溯性要求，覆盖会诊申请、现场评估、意见出具、执行衔接、归档质控全流程，所有执业医师开展会诊相关医疗活动时必须严格遵照执行。

会诊记录书写需遵循三项核心原则：一是问题导