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痤疮病历模板范文.docx

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    痤疮病历模板范文

    【基本信息】

    项目

    详情

    项目

    详情

    姓名

    ____________

    性别

    □男□女□其他

    年龄

    ____岁

    民族

    ____________

    婚姻状况

    □未婚□已婚□离异□丧偶

    职业

    ____________

    联系电话

    ____________

    身份证号

    ____________

    常住地址

    ____________

    过敏史

    □无□有（具体：________________________）

    医保类型

    □城镇职工医保□城乡居民医保□自费□商业保险□其他

    就诊日期

    ____年____月____日

    就诊科室

    皮肤科/医疗美容科

    病案号

    ____________

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