文书模板-入院费用告知表.docx

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文书模板-入院费用告知表

患者姓名：________性别：__年龄：__住院号：________入院日期：____年__月__日

诊断结果：________收治科室：________床位号：________主管医师：________

尊敬的患者及家属：为保障您的就医知情权，便于您合理安排医疗费用，现将您入院期间的费用相关事宜告知如下，请您查阅并确认。

费用项目

费用说明

预估费用（元）

缴费要求

住院押金

根据病情及治疗方案预收，用于抵扣后续医疗费用

________

请于入院当日在住院收费处缴纳，可通过现金、银行