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自费入院知情同意书

尊敬的患者/法定监护人/授权委托人：

您好！为保障您的合法权益，明确自费入院相关权利义务，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国民法典》等相关法律法规规定，现就您选择自费方式入院的相关事项告知如下，请您仔细阅读并签署确认。

一、自费入院的基本定义与适用范围

1.自费入院是指患者入院时明确自愿放弃通过基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险）、大病保险、医疗救助、商业健康保险等各类第三方报销渠道结算医疗费用，全部医疗费用由个人或指定缴款人全额承担的入院结算方式。

2.自费入院适用于以下情形：

（1）参保地医保政策明确不予报销的入院情形，包括但不限于非疾病治疗类项目（美容整形、非功能性整容、矫形手术、健康体检、预防保健等）、第三方责任导致的伤害（交通事故、工伤事故、他人故意伤害等已明确由第三方承担医疗费用的情形）、在境外及港澳台地区发生的就医行为、参保状态异常（断缴、欠费、冻结、未按规定办理异地就医备案等导致医保待遇无法享受）；

（2）患者本人自愿选择自费结算，主动放弃医保及其他第三方报销权益；

（3）入院时无法提供有效医保凭证、医保身份核验未通过且患者同意先行自费结算；

（4）其他符合法律法规及医院管理制度规定的自费入院情形。

二、自费入院的身份核验与信息登