一例轮椅使用中患者跌倒的不良事件RCA根本原因分析(1).pptx

经验分享交流一例轮椅使用中患者跌倒的不良事件RCA根本原因分析根本原因分析·经验分享交流日期2026年

内容导航01事件概况与背景还原事件经过，交代患者基本信息02RCA分析过程运用RCA工具逐层追问定位根因03改进措施与落地针对根因制定可执行改进方案04经验总结与启示提炼经验教训，形成长效机制

事件概况与背景还原事实，厘清经过从事件经过到患者信息，全面还原现场01

认识不良事件与RCA不良事件是医疗安全的警示信号，RCA是追根溯源的系统工具个案分析的价值在于堵住系统漏洞不良事件2项定义诊疗护理过程中发生的、非预期的、可能或已经造成患者伤害的事件跌倒属于护理领域高发且可预防的不良事件类型根本