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手术合同协议书范本

前言

本手术合同协议书（以下简称“本协议”）由以下双方于【具体日期，格式：XXXX年XX月XX日】在【具体地点】签署：

甲方（患者或其家属/监护人）：

姓名：________________________

与患者关系（如适用）：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（医疗机构）：

名称：________________________（医院/诊所全称）

法定代表人/负责人：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

医疗机构执业许可证编号：________________________

鉴于患者【患者姓名】（以下简称“患者”）因【简述病情，例如：“患有XX疾病，经诊断需要进行手术治疗”】，甲方作为患者本人或其合法授权的家属/监护人，经乙方医疗机构详细告知并充分理解相关手术事宜后，同意在乙方处接受手术治疗。为明确双方权利与义务，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规规定，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达