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院感督查细则

为规范医疗机构感染预防与控制（以下简称院感）督查工作，压实院感防控主体责任，防范院感暴发及聚集性感染事件，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）等法律法规及规范标准，明确以下督查细则：

一、院感管理组织与制度建设督查

（一）三级组织架构建设

督查内容：是否建立院感管理委员会、院感管理职能科室、临床科室院感管理小组三级管理组织；院感专职人员配置是否符合要求（三级医院按实际开放床位数每200-250张配备1名，二级医院每250-300张配备1名且总人数不少于2名，基层医疗机构至少配备1名兼职感控人员）；临床科室院感小组是否由科主任、护士长、兼职感控医生、兼职感控护士组成，职责明确到岗到人；三级组织是否按要求召开工作会议（院感管理委员会每年至少召开2次专题会议，院感职能科室每月至少召开1次工作调度会，临床科室院感小组每月至少开展1次自查及分析会）。

督查方法：查阅正式任命文件、人员花名册、会议纪要、工作台账；现场核实专职人员在岗情况、科室感控人员履职记录。

合格标准：三级组织健全率100%，人员配置达标率100%，职责清晰可追溯，会议及工作记录完整率≥95%。

（二）制度体系建设

督查内容：是否建立覆盖全流程的院感防控制度，包含但不限于手卫生管理制度、院感监测制度、消毒灭菌管