基于循证的跌倒坠床事件RCA分析报告.pptx

基于循证的跌倒坠床事件RCA分析报告事件还原·根因剖析·循证改进·安全共识汇报人护理质量管理委员会日期2026年09月

报告纲要01事件回顾与背景还原事件经过，明确RCA启动依据02根因深度剖析多维度定位近端原因与根本原因03循证改进措施基于证据制定系统化改进策略04效果评价与警示评价改进成效，提炼全院安全启示

事件回顾与背景还原事实，是改进的第一步从事件发生到RCA启动，完整呈现每一个关键节点01

事件基本情况概述每一次跌倒事件，都值得一次系统复盘跌倒坠床是可防可控的安全事件最常见安全不良事件之一跌倒坠床是住院患者最常见的安全不良事件之一发生于住院病区患者在接受诊疗期间发生跌倒坠床造成不同程