假体隆胸手术知情同意书.docx

假体隆胸手术知情同意书

本人_______（患者姓名），性别：____，年龄：____岁，身份证号：________________________，联系电话：________________________，住址：____________________________________，医疗机构名称：________________________，经治医师：________，手术日期：________年____月____日，现于术前就假体隆胸手术相关事项，经医师充分告知后，本人已完全理解并自愿签署本知情同意书，具体内容如下：

一、手术基本情况

本人因先天乳房发育不良/哺乳后乳房萎缩/乳房不