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腹腔镜子宫肌瘤剔除术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：岁住院号：__________

科室：妇产科病房/床号：__________联系电话：138******

一、疾病诊断与手术建议

您因子宫肌瘤入院，经妇科检查、超声（必要时盆腔磁共振）检查，目前诊断为：

?子宫肌瘤（类型：肌壁间/浆膜下/黏膜下；位置：____；最大直径约__cm；单发/多发，数目约__个）

?相关症状：月经量增多/压迫症状（尿频、便秘）/不孕或反复流产/无明显症状（查体发现）

?合并情况：贫血（Hb__g/L）__________

根据《妇科内镜诊疗技术临床应用管理规范》及本科室诊疗常规，符合腹腔镜子宫肌瘤剔除术指征，建议择期手术。

二、手术方案说明

2.1手术基本过程

1.全身麻醉，取头低臀高膀胱截石位，留置导尿管，必要时放置举宫器。

2.脐部及下腹取3~4个0.5~1.0cm穿刺孔，建立气腹（腹腔内压力维持12~14mmHg）。

3.宫体注射稀释垂体后叶素（6U溶于20ml生理盐水，术前需确认无高血压等禁忌）以减少创面出血。

4.电钩或超声刀切开肌瘤表面浆肌层，钝性+锐性分离剔除肌瘤；肌瘤经电动粉碎器分次取出或经扩大切口完整取出（绝经后、可疑恶变者禁用粉碎器，改为取出袋内完整取出）。

5.子宫创面分层缝合，逐层缝合穿刺孔