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超声内镜检查知情同意书

一、基本信息

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

男/女（勾选）

年龄

________岁

门诊号/住院号

________

床号

________

联系电话

138******

拟施检查

超声内镜检查（EUS）：□上消化道（食管、胃、十二指肠）□直肠□其他：________

是否同时行穿刺活检（EUS-FNA）

□否□是，拟穿刺部位：________

主管医师

________

检查日期

______年月__日

二、检查目的与拟行操作

2.1什么是超声内镜检查

超声内镜是将微型超声探头安装于内镜前端（或经内镜工作通道置入探头），在消化道腔内对管壁各层及邻近器官（胰腺、胆管、肝脏、纵隔、直肠周围等）进行超声扫查的检查方法。与经腹超声相比，探头贴近病变、无腹壁气体干扰，可发现5mm级别的微小病变，并分辨病变起源于管壁第几层——这一信息直接决定后续治疗方式（内镜下切除、外科手术或随访观察）。

2.2检查目的

1.明确病变的起源层次、大小、浸润深度及与周围血管、脏器的关系；

2.评估胰腺、胆道、纵隔及直肠旁占位性病变的性质；

3.判断黏膜下病变（间质瘤、类癌、囊肿、异位胰腺等）的可切除性；

4.必要时在超声引导下对病变进行细针穿刺取材（EUS-FNA），送病理学检查。

2.3操作过程

1.术前禁食6~8小